ЁЯМ┐ BSRF FREE HEALTH PROJECT ЁЯМ┐
ЁЯФО
рдирд┐:рд╢реБрд▓реНрдХ рдкрдВрдЬреАрдХрд░рдг
ЁЯФО
рдирд┐:рд╢реБрд▓реНрдХ рдкрд░рд╛рдорд░реНрд╢
ЁЯФО
рдирд┐:рд╢реБрд▓реНрдХ рдЖрдпреБрд░реНрд╡реЗрджрд┐рдХ рдФрд╖рдзрд┐рдпрд╛
ЁЯФО
рд░реЛрдЧ рдареАрдХ рд╣реЛрдиреЗ рддрдХ рдирд┐:рд╢реБрд▓реНрдХ рдЗрд▓рд╛рдЬ
ЁЯФО
рдПрдХ рдмрд╛рд░ рдореЗрдВ 1 рд╕рд╛рд▓ рддрдХ рдлреНрд░реА рдЖрдпреБрд░реНрд╡реЗрджрд┐рдХ рдФрд╖рдзрд┐рдпрд╛рдВ
ЁЯФО
рдШрд░ рдкрд╣реБрдВрдЪрдиреЗ рдкрд░ рдХреЗрд╡рд▓ рд╣реИрдВрдбрд▓рд┐рдВрдЧ рдФрд░ рдХреЛрд░рд┐рдпрд░ рдЪрд╛рд░реНрдЬреЗрд╕
ЁЯй║ Patient Registration Form
Personal Information
рдорд░реАрдЬ рдХрд╛ рдирд╛рдо / Patient's Name *
рдкрд┐рддрд╛/рдкрддрд┐ рдХрд╛ рдирд╛рдо / Father's or Husband's Name *
рд▓рд┐рдВрдЧ / Gender *
Male
Female
Other
Address Details
рдордХрд╛рди / рд╕рдбрд╝рдХ / House / Flat / Street *
рдЗрд▓рд╛рдХрд╛ / рдЧрд╛рдБрд╡ / рдореЛрд╣рд▓реНрд▓рд╛ / Locality *
рд╢рд╣рд░ / рддрд╣рд╕реАрд▓ / рдЬрд┐рд▓рд╛ / City / District *
рд░рд╛рдЬреНрдп / State *
LANDMARK / рдирдЬрд╝рджреАрдХреА рдкреНрд░рд╕рд┐рджреНрдз рд╕реНрдерд╛рди *
рдкрд┐рди рдХреЛрдб / Pin Code *
Contact Details
рдореЛрдмрд╛рдЗрд▓ рдирдВрдмрд░ / Mobile Number *
Emergency Contact Number
Filled By A Coordinator?
Select Name
Select User
06
07
08
09
14
1015
1016
1017
1018
1019
1020
1021
1022
1023
1024
1025
Select Form Type
Select Form
F1
F2
F3
F4
F5
F6
Medical Details
рдмреАрдорд╛рд░реА рдХрд╛ рд▓рдХреНрд╖рдг / Name of Disease *
Report
Submit
